الأرشيف: الأدوية

التركيب: كل قرص يحتوي على:

• مواد فعالة: ديازيبام 2 ملغ أو 5 ملغ أو 10 ملغ.
• سواغات: ستيارات الكالسيوم ، لاكتوز لامائي , نشاء محلمه , نشاء الذرة.

السريريات:

ديازيبام هو بنزوديازيبين يستخدم كمزيل القلق، مركِّن، مرخي عضلي، مضاد اختلاج، مفقد للذاكرة.  يعتقد أن معظم هذه الآثار ناتجة عن تسهيل عمل حمض غاما أمينوبيوريتيك  (GABA)، وهو ناقل عصبي مثبط للجهاز العصبي المركزي.

الحركية الدوائية:

الامتصاص:

بعد إعطاء الديازيبام فمويا يمتص 90٪ منه، متوسط ​​الزمن اللازم للوصول إلى قمة التراكيز في البلازما 1 – 1.5 ساعة. يتأخر معدل الامتصاص كما يتناقص عندما يعطى مع وجبة معتدلة بالدهون. كما أن هناك أيضا زيادة في متوسط ​​الزمن لتحقيق الوصول إلى قمة التراكيز بحوالي 2.5 ساعة في ظل وجود الطعام بالمقارنة مع 1.25 ساعة للصائم.

التوزع:

يرتبط الديازيبام ومستقلباته  ببروتينات البلازما (ديازيبام 98٪). يعبر الديازيبام ومستقلباته الحاجز الدماغي الدموي و الحاجز المشيمي، كما يتواجد أيضا في حليب الثدي بتراكيز تساوي حوالي عشر الموجودة في بلازما الأمهات (3-9 أيام بعد الولادة). يساوي حجم التوزيع في الحالة المستقرة عند الشباب الذكور الأصحاء0.8-1 ل/كغ. يملك طور التوزع الأولي نصف عمر يبلغ حوالي 1 ساعة، على الرغم من أنه قد يتجاوز 3 ساعات.

الاستقلاب:

يؤدي نزع زمرة المتيل المرتبطة بذرة الآزوت في ديازيبام من قبل  CYP3A4 و2C19  إلى المستقلب الفعال N-desmethyldiazepam ، كما يتم تحويله إلى المستقلب الفعال التيمازيبام من قبل CYP3A4 عن طريق هدركسلته. يستقلب N-desmethyldiazepam والتيمازيبام إلى أوكسازيبام. يتم طرح التيمازيبام وأوكسازيبام إلى حد كبير بشكل غلوكورونيدات.

الإطراح:

يصل نصف عمره إلى 48 ساعة. يصل نصف العمر النهائي للمستقلب الفعال N-desmethyldiazepam إلى 100 ساعة. يفرز الديازيبام ومستقلباته بشكل رئيسي في البول على هيئة مقترنات غلوكورونيدية . تبلغ تصفية الديازيبام 20-30 مل / دقيقة عند البالغين الشباب. يتراكم ديازيبام أثناء إعطائه على جرعات متعددة وهناك بعض الأدلة على أن نصف عمر الطرح الأخير يزداد قليلا.

الحركية الدوائية – حالات خاصة:

الأطفال: متوسط نصف عمر الديازيبام عند الأطفال 3-8 سنوات 18 ساعة.

الأطفال حديثي الولادة:

نصف عمر الإطراح عند الرضع الناضجين حوالي 30 ساعة، مع متوسط نصف عمر أطول بساوي 54 ساعة عند الأطفال الخدج من عمر 28-34 أسبوعا أثناء الحمل أو بعد الولادة  بـ 8-81 أيام. هناك دلائل على استمرار تراكم المستقلب الفعال المنزوع المتيل عند الأطفال الخدج  والرضع الكاملين بالمقارنة مع الأطفال. قد يعود ازدياد نصف العمر عند الأطفال الرضع إلى نقص في نضج طرق الاستقلاب.

المسنون: يزداد نصف عمر الطرح بما يقارب 1 ساعة لكل سنة من العمر بدءاً بنصف عمر يساوي 20 ساعة من أجل 20 سنة من العمر. يبدو أن هذا يؤدي إلى زيادة في حجم التوزع مع التقدم في السن وانخفاض في التصفية.

القصور الكبدي:

يزداد نصف العمر في حالات التشمع الخفيف إلى المعتدل. هناك أيضاً زيادة في حجم التوزع. يتناقص معدل التصفية بمقدار النصف تقريبا. يزداد متوسط ​​ نصف العمر أيضاً

عند ممن يعانون من التليف الكبدي إلى 90 ساعة،أو عند من يعانون من التهاب الكبد المزمن النشط إلى 60 ساعة، أو من التهاب الكبد الفيروسي الحاد إلى 74 ساعة. في التهاب الكبد المزمن النشط، ينخفض معدل التصفية بمقدار النصف تقريباً.

الاستطبابات:

• علاج اضطرابات القلق أو التخفيف على المدى القصير من أعراض القلق. لا يتطلب عادةً القلق أو التوتر المرتبط بضغوط الحياة اليومية العلاج بمزيلات القلق.
• انسحاب الكحول الحاد، قد يكون من المفيد استخدام ديازيبام في تخفيف أعراض الهياج الحاد، الرعاش، الهذيان الارتعاشي الحاد أو على وشك الحدوث و الهلوسة.
• علاج مساعد للتخفيف من تشنج العضلات الهيكلية الذي يعود إلى التشنج المنعكس عن وجود مرض موضعي (مثل التهاب العضلات أو المفاصل، أو التالية لرضح)، التشنج الناجم عن اضطرابات الخلايا العصبية الحركية العليا (مثل الشلل الدماغي والشلل النصفي السفلي) ، الكنع، متلازمة الرجل المتيبس.

يمكن استخدامه فموياً كعلاج مساعد للأمراض الاختلاجية، على الرغم من أنه لم يثبت فائدة كعلاج وحيد.

لم يتم التثبت من فعالية استخدام الديازيبام على المدى الطويل لأكثر من 4 أشهر عن طريق دراسات جهازية سريرية. ينبغي على الطبيب إجراء تقييم دوري لفائدة هذا الدواء لكل مريض على حدى.

مضادات الاستطباب:

لا يستخدم ديازيبام عند المرضى الذين يعانون من فرط التحسس للديازيبام، كما لا يستخدم عند الأطفال المرضى دون 6 أشهر من العام بسبب نقص التجارب السريرية ، كما لا يستخدم أيضاً  عند  المرضى الذين يعانون من الوهن العضلي الوبيل، قصور تنفسي شديد، قصور كبدي شديد، متلازمة توقف التنفس أثناء النوم. يمكن استخدام ديازيبام عند المرضى الذين يعانون من الزرق مفتوح الزاوية الذين يتلقون العلاج المناسب، إلا أنه لايستخدم في علاج  الزرق ضيق الزاوية الحاد.

تحذيرات:

لا ينصح باستخدام ديازيبام في علاج مرضى الذهان، كما لا ينبغي أن يستخدم بدلاً من العلاج المناسب.

بما أن للديازيبام تأثير مخمد على الجملة العصبية المركزية، ينبغي نصح المرضى بعدم تناول الكحول وغيره من الأدوية المخمدة للجملة العصبية المركزية CNS بشكل متواقت خلال فترة العلاج بالديازيبام.

كما هو الحال مع غيره من الأدوية التي تمتلك نشاطا مضادا للاختلاج، قد يكون هناك احتمال في إمكانية ازدياد وتيرة و / أو شدة نوبات الصرع الكبيرعند استخدام ديازيبام كعامل مساعد في علاج الاضطرابات الاختلاجية، ممايتطلب زيادة في جرعة مضاد  الاختلاج المعياري. الانسحاب المفاجئ للديازيبام في مثل هذه الحالات قد يكون مرتبطاً أيضاً بزيادة مؤقتة في وتيرة و / أو شدة النوبات.

الحمل: الفئة D

بشكل عام، يمكن استخدام الديازيبام عند النساء في سن الإنجاب المحتمل، وبشكل أكثر تحديدا خلال فترة الحمل، فقط عندما تبرِّر الحالة السريرية الخطر المحتمل على الجنين. كما ينبغي أيضاً نصح المرضى في حال الحمل أثناء العلاج أو النية بالحمل بالتواصل مع الطبيب حول الرغبة في التوقف عن الدواء.

المخاض والولادة: يجب توخي الحذر خاصة عند استخدام ديازيبام أثناء المخاض والولادة، حيث أن جرعة واحدة عالية قد تؤدي إلى عدم انتظام معدل ضربات القلب عند الجنين و نقص التوتر، سوء في الرضاعة، انخفاض حرارة الجسم، تثبيط تنفسي معتدل عند حديثي الولادة.

الإرضاع: يعبر ديازيبام إلى حليب الثدي. ولذلك لا ينصح بالرضاعة الطبيعية في المرضى الذين يتلقون ديازيبام.

الاستخدام عند الأطفال:

لم تثبت سلامة وفعالية المستحضر عند الأطفال المرضى الذين تقل أعمارهم عن 6 أشهر.

الاستخدام عند المسنين:

من المستحسن عند المرضى المسنين، أن تقتصر الجرعة على أقل مقدار فعال للحيولة دون حدوث رنح أو فرط التهدئة (2 ملغ إلى 2.5 ملغ مرة واحدة أو مرتين يوميا، بشكل مبدئي و يتم زيادتها تدريجياً حسب الحاجة و التحمل). وقد لوحظ تراكم شديد للديازيبام ومستقلبه الرئيسي  desmethyldiazepam  بعد إعطائه بشكل مزمن لدى الذكور المسنين الأصحاء. ومن المعروف أن مستقلبات هذا الدواء تطرح بشكل كبير عن طريق الكلى، وإن خطر حدوث تأثيرات سامة قد تكون أكبر في المرضى الذين يعانون من اعتلال في وظائف الكلى. و بما أن المرضى المسنين هم أكثر عرضة لاعتلال وظائف الكلى، ينبغي توخي الحذر عند اختيار الجرعة، و من المستحسن مراقبة وظائف الكلى.

القصور الكبدي:

تم الإبلاغ عن نقصان في التصفية و الارتباط مع البروتين و عن زيادة في حجم التوزع ونصف العمر عند المرضى الذين يعانون من تشمع الكبد. في مثل هؤلاء المرضى، وقد تم الإبلاغ عن زيادة بـ 2 إلى 5 أضعاف في متوسط نصف ​​العمر، كما تم الإبلاغ عن زيادات في نصف العمر عند مرضى التليف الكبدي والتهاب الكبد الوبائي الحاد والمزمن.

البنزوديازبينات متورطة بإحداث اعتلال دماغي كبدي بشكل شائع.

احتياطات:

في حال استعمال ديازيبام جنبا إلى جنب مع الأدوية النفسية أو غيرها من الأدوية المضادة للاختلاج، ينبغي النظر بعناية إلى التأثير الدوائي لاستخدام مثل هذه الأدوية – خاصة مع المركبات المعروفة أنها قد تحفز عمل الديازيبام، مثل الفينوثيازين، والمخدرات، الباربيتورات، مثبطات مونو أمين أوكسيداز ومضادات الاكتئاب الأخرى.

يشار إلى اتباع الاحتياطات المعتادة عند مرضى الاكتئاب الشديد أو ممن كان هناك لديهم أي دليل على اكتئاب كامن أو قلق مرتبط بالاكتئاب، خاصة بأن الميول الانتحارية قد تكون موجودة كما قد تكون هناك حاجة إلى اتباع تدابير وقائية.

من المعروف أن ردود الفعل النفسية والتناقضية قد تحدث عند استخدام البنزوديازيبينات. و في حال حدوث هذا الأمر، ينبغي التوقف عن تناول الدواء.و من المرجح أن يحدث هذا الأمر عند الأطفال و كبار السن.

يوصى بإعطاء جرعة أقل للمرضى الذين يعانون من قصور تنفسي مزمن ، نظراً لخطر تثبيط الجهاز التنفسي.

ينبغي استخدام البنزوديازيبينات بحذر شديد عند المرضى الذين لديهم تاريخ سوء استخدام الكحول أو الدواء.

من المستحسن عند المرضى الضعاف، أن تقتصر الجرعة على أقل جرعة فعالة لمنع تطور رنح أو تركين مفرط (2 ملغ إلى 2.5 ملغ مرة واحدة أو مرتين يوميا، في البداية، حيث يتم زيادتها تدريجيا بحسب الحاجة والتحمل.

قد يتطور نقص في الاستجابة لتأثير البنزوديازيبينات بعد الاستخدام المتكرر من ديازيبام لفترة طويلة من الوقت.

معلومات للمرضى:

بما أن البنزوديازيبينات قد تؤدي إلى الاعتماد النفسي والجسدي، وبالتالي لضمان الاستخدام الآمن والفعال للبنزوديازيبينات، يجب إعلام المرضى بأنه من المستحسن استشارة الطبيب قبل إما زيادة الجرعة أو التوقف الفجائي عن هذا الدواء. تزداد مخاطر الاعتماد بازدياد مدة العلاج. كما أنها تزداد أيضا عند المرضى الذين لديهم تاريخ سوء استخدام الكحول أو اعتماد على الدواء.

ينبغي نصح المرضى بعدم التناول المتزامن للكحول وغيره من الأدوية المثبطة للجهاز العصبي المركزي خلال فترة العلاج بديازيبام. كما هو الحال في معظم الأدوية التي تؤثر على الجهاز العصبي المركزي، يحذر المرضى الذين يتلقون ديازيبام من الانخراط في المهن الخطرة التي تتطلب اليقظة العقلية الكاملة، مثل تشغيل الآلات أو قيادة السيارات.

التداخلات الدوائية:

الأدوية المركزية:

في حال تناول ديازيبام جنباً إلى جنب مع الأدوية الفعالة مركزياً ينبغي النظر بعناية في التأثير الدوائي لتلك المركبات خاصة تلك التي يمكنها تحفيز أو أن تزيدمن تأثير الديازيبام، مثل الفينوثيازين، مضادات الذهان، مزيلات القلق / المركنات، المنومات، مضادات الاختلاج، المسكنات المخدرة ، مواد التخدير، مضادات الهيستامين المركنة، مخدرات، باربيتيورات، مثبطات MAO ومضادات الاكتئاب الأخرى.

الكحول: لا ينصح بتناول ديازيبام مع الكحول نظراً لتعزيز التأثير المركن.

مضادات الحموضة: تتناقص التراكيز الأعظمية للديازيبام بنحو 30٪ عند إعطائه بشكل متزامن مع مضادات الحموضة.

المركبات التي تثبط بعض الأنزيمات الكبدية:

هناك تأثيرات قد تكون ذات صلة بين الديازيبام والمركبات التي تثبط بعض أنزيمات الكبد (خاصة السيتوكروم P450 3A و2C19 ). في الوقت الحاضر، من المعروف أن هذا التفاعل يمكن أن يحدث مع السيميتيدين، الكيتوكونازول، الفلوفوكسامين، الفلوكستين، وأوميبرازول.

الفينيتوئين: كانت هناك أيضاً تقارير تفيد إلى انخفاض الطرح الاستقلابي للفينيتوئين بتأثير الديازيبام.

التأثيرات الجانبية:

التأثيرات الجانبية الأكثر شيوعاً هي: نعاس، تعب، ضعف العضلات، رنح، كما تم الإبلاغ أيضاً عن:

الجهاز العصبي المركزي: تخليط، اكتئاب، صداع، صعوبة بالكلام، رعاش، دوار، عسر تلفظ.

الجهاز الهضمي: إمساك، غثيان، اضطرابات معدية معوية.

الحواس خاصة: تغيم الرؤية، شفع، دوخة.

الجهاز القلبي الوعائي: انخفاض ضغط الدم

التأثيرات النفسية وردود الفعل التناقضية:

تحفيز، عدم ارتياح، حالات فرط إثارة حادة، قلق، هياج، عدوانية، هيوجية، غضب، هلوسة، ذهان، أوهام، زيادة تشنج العضلات، أرق، اضطرابات في النوم، كوابيس. كما قد تم الإبلاغ عن سلوك غير اللائق وآثار سلوكية ضارة أخرى عند استخدام البنزوديازيبينات. في حال حدوث ذلك  يجب التوقف عن استخدام الدواء. هذه التأثيرات أكثر احتمالاً أن تحدث عند الأطفال وكبار السن.

الجهاز البولي التناسلي سلس البول، تغيرات في (الكرع) الرغبة الجنسية، احتباس البول.

الجلد: ردود فعل جلدية.

المختبرات: ارتفاع الترانساميناز والفوسفاتاز القلوية

الأخرى: تغيرات في اللعاب، بما في ذلك جفاف الفم، واللعاب.

سوء الاستخدام والاعتماد على الدواء:

قد يؤدي الاستخدام المزمن (حتى في الجرعات العلاجية) إلى تطوير اعتماد فيزيائي: قد يؤدي التوقف عن العلاج إلى ظواهر الانسحاب أو معاودة الأعراض.

فرط الجرعة:

عادة ما تؤدي الجرعة الزائدة من البنزوديازيبينات إلى تثبيط الجهاز العصبي المركزي يتراوح من النعاس إلى غيبوبة. تشتمل الأعراض في الحالات الخفيفة على: لنعاس، تخليط، خمول. في الحالات الأكثر خطورة، قد تشمل الأعراض على رنح، تضاؤل ردود الفعل ، نقص التوتر، انخفاض ضغط الدم، تثبيط الجهاز التنفسي، غيبوبة (نادراً). الجرعة الزائدة من البنزوديازيبينات مع مثبطات الجملة العصبية المركزية الأخرى (بما في ذلك الكحول) قد تكون قاتلة ويجب أن تتم مراقبتها عن كثب.

علاج الجرعة الزائدة:

بعد جرعة زائدة مع البنزوديازيبينات عن طريق الفم، بشكل عام ينبغي استخدام تدابير داعمة عامة بما في ذلك مراقبة التنفس والنبض وضغط الدم، كما يجب تحريض القيء (في حدود 1 ساعة) إذا كان المريض واعيا. ينبغي إجراء غسل المعدة مع حماية مجرى الهواء إذا كان المريض فاقدا للوعي. ينبغي إعطاء السوائل عن طريق الوريد. إذا لم يكن هناك أي ميزة في إفراغ المعدة، ينبغي إعطاء الفحم الفعال لتقليل الامتصاص، كما ينبغي إيلاء اهتمام خاص لوظيفة الجهاز التنفسي والقلب في العناية المركزة. بشكل عام ينبغي استخدام تدابير داعمة، جنبا إلى جنب مع السوائل الوريدية، والحفاظ على مجرى هواء كاف.

فلومازينيل و هو حاصر لمستقبلات البنزوديازيبين ، يؤديلعكس كامل أو جزئي للآثار مهدئة الناتجة عن البنزوديازيبينات، ويمكن استخدامه في حالات فرط الجرعة من البنزوديازيبين.

الجرعة:

الجرعة يجب أن تكون فردية للحصول على أقصى قدر من التأثير المفيد، في حين أن الجرعات اليومية المعتادة في الجدول التالي تلبي احتياجات معظم المرضى، قد يحتاج بعض المرضى  إلى جرعات أكبر. في مثل هذه الحالات ينبغي زيادة الجرعة بحذر لتجنب الآثار الجانبية:

 

الجرعة اليومية المعتادة	الكبار
بحسب شدة الأعراض2 ملغ إلى 10 ملغ، 2-4 مرات يوميا	لتدبير اضطرابات القلق و التخفيف من أعراض القلق
10 ملغ 3 أو 4 مرات خلال الـ 24 ساعة الأولى، ثم تخقض إلى 5 ملغ، 3 أو 4 مرات يوميا بحسب الحاجة	تخفيف الأعراض الحادة  للانسحاب عن الكحول.
2 ملغ إلى 10 ملغ 3 أو 4 مرات يوميا	التخفيف من تشنج العضلات الهيكلية(علاج مساعد)
2 ملغ إلى 10 ملغ 2-4 مرات يوميا	اضطرابات الاختلاج (علاج مساعد)
2 ملغ إلى 2.5 ملغ مرة أو مرتين يوميا في البداية. تزاد تدريجيا بحسب الحاجة والتحمل	المرضى المسنين، أو في وجود مرض موهن.
1 ملغ إلى 2.5 ملغ 3 أو 4 مرات يوميا في البداية. تزاد تدريجيا بحسب الحاجة والتحمل	الأطفال: بسبب الاستجابات الواسعة للأدوية المؤثرة على الجهاز العصبي المركزي ، ينبغي الشروع في العلاج مع أقل جرعة ومن ثم زيادتها حسب الحاجة. لايستخدم عند الأطفال المرضى دون سن 6 أشهر.

التعبئة: كل عبوة كرتونية من ديالين 2, 5, 10 مغ تحوي 20 مضغوطة  (شريطان, كل شريط يحوي عشرة أقراص).

الحفظ:    تحفظ في درجة حرارة الغرفة ( 15-30)° م. بعيداً عن الضوء.

التركيب : كل قرص يحتوي على 1 ملغ أو 2 ملغ أو 4 ملغ غليميبريد .

الخواص الدوائية :

أماراكس (غليميبريد) خافض فموي لسكر الدم من مجموعة السلفونيليوريا ، يعمل بشكل أساسي من خلال تحفيز إطلاق الأنسولين من خلايا بيتا الوظيفية في البنكرياس و يبدي أيضاً تأثيرات خارج البنكرياس قد تلعب دوراً في فعاليته و هذا ما أظهرته الدراسات ما قبل السريرية والسريرية حيث يؤدي إعطاء غليميبريد إلى زيادة حساسية الأنسجة المحيطية للأنسولين .

الحرائك الدوائية :

يمتص غليميبريد بعد إعطائه فموياً بشكل كامل (100%) في القناة الهضمية ، أظهرت الدراسات بجرعة وحيدة على متطوعين أصحاء و بجرعات متعددة على مرضى السكري النمط 2 أن الامتصاص المهم يحدث في الساعة الأولى بعد الإعطاء و يصل للتركيز الأعظمي خلال 2-3 ساعات .

يبلغ حجم التوزع عند المتطوعين الأصحاء (بالإعطاء الوريدي) 8.8 ليتر (113 مل/كغ) و التصفية الكلية 47.8 مل/د ، و نسبة ارتباطه بالبروتينات أكثر من 99.5 % .

يستقلب غليميبريد بشكل كامل بعملية التحول الحيوي  بالأكسدة بعد إعطائه فموياً أو وريدياً . والمستقلبات الرئيسية هي مشتق سايكلوهيدروكسي ميتيل (M1) و مشتق كاربوكسيل (M2) . بعد إعطاء غليميبريد الموسوم شعاعياً عن طريق الفم ظهر حوالي 60 % في البول خلال 7 أيام و يشكل M1 (الغالب) و M2 حوالي 80 – 90 % من هذه الكمية و حوالي 40 % في البراز و يشكل M1 و M2 70% من هذه الكمية .

الاستطباب :

يستعمل كدواء مساعد للحمية والتمارين الرياضية لتحسين ضبط سكر الدم يعد حسن اختيار المريض الجرعات و التعليمات مهمة لتجنب حدوث انخفاض سكر الدم عند مرضى السكري نمط 2 .

مضادات الاستطباب :

1- فرط الحساسية للدواء

2- الحماض الكيتوني المترافق أو غير المترافق مع السبات .

3- يجب تجنب استخدام مركبات السلفونيل يوريا قدر المستطاع في حالات الإصابات الكبدية الشديدة و البورفيرية الحادة .

4- مضاد استطباب خلال الحمل والإرضاع .

تحذيرات و احتياطات :

ذكرت التقارير ترافق إعطاء خافضات السكر الفموية بزيادة نسبة معدل الوفيات القلبية و ذلك بالمقارنة مع العلاج بالحمية لوحدها أو بالحمية مع الأنسولين .

– المرضى المتحسسين لمشتقات السلفوناميد قد يطورون ارتكاس تحسسي تجاه الغليميبريد أيضاً.

– تكون جميع أدوية السلفونيل يوريا قادرة على إحداث انخفاض شديد في سكر الدم يعد حسن اختيار المريض ، الجرعات و التعليمات مهمة لتجنب حدوث انخفاض سكر الدم و قد يكون مرضى القصور الكلوي أكثر حساسية لتأثير أماراكس الخافض للسكر و يكون أيضاً المرضى الموهنين و مرضى سوء التغذية و كذلك مرضى القصور الكبدي والنخامي و الكظري حساسين بشكل خاص للتأثير الخافض للسكر .

– قد يحدث خلل في ضبط سكر الدم عندما يكون المريض مستقراً على نظام علاجي و يحدث لديه ضغط معين مثل حدوث حمى ، مرض ، انتان أو جراحة لذا يكون من الضروري في هذه الحالات إضافة الأنسولين مع أماراكس أو إعطاء أنسولين لوحده .

– قد تنخفض فعالية خافضات سكر الدم الفموية (بما فيها أماراكس) عند العديد من المرضى بعد فترة من الزمن و التي قد تكون ناتجة عن تطور في شدة الداء السكري أو نقص الاستجابة للدواء و تعرف هذه الظاهرة بالفشل الثانوي و يجب عند حدوث ذلك استخدام مشاركة دوائية أماراكس مع ميتفورمين أو أماراكس مع الأنسولين .

– قد يؤدي العلاج بأدوية السلفونيل يوريا عند المرضى الذين لديهم نقص في أنزيم (G6PD) إلى حدوث فقر دم انحلالي لذا يجب أخذ الحذر عند إعطاء أماراكس و الأخذ في الحسبان استبداله بدواء آخر لا ينتمي لمجموعة السلفونيل يوريا .

– يجب إجراء معايرة دورية لسكر الدم الصيامي لتحديد الاستجابة العلاجية و كذلك يجب إجراء معايرة خضاب الدم السكري كل 3-6 أشهر و ذلك للتقييم الجيد للعلاج الطويل الأمد .

– يمكن أن يؤدي السلفونيل يوريا إلى زيادة الوزن لذلك لا يوصف إلا عند استمرار الأعراض و ضعف السيطرة على الرغم من إتباع الحمية الملائمة .

– عند المرضى البدينين يعتبر الميتفورمين هو الدواء المناسب .

– يجب الانتباه عند المرضى الكهول والمرضى الذين يعانون من إصابة كبدية طفيفة إلى متوسطة بسبب احتمال حدوث نقص سكر الدم لديهم .

الاستخدام في الحمل :

صنف الدواء (C) : لا توجد دراسات كافية حول استخدام أماراكس عند الحوامل و لكن اعتماداً على الدراسات عند الحيوانات لا يعطى أماراكس للنساء الحوامل حيث أشارت المعلومات الحديثة بأن اضطراب مستويات سكر الدم خلال  الحمل قد يترافق مع اضطرابات خلقية عند الطفل.

الاستخدام في الإرضاع :

يجب إيقاف استخدام أماراكس عند الأم المرضع و ذلك بسبب إمكانية حدوث نقص في سكر الدم عند الرضع ناتجة عن وجود الأماراكس .

الأطفال :

لا توجد دراسات كافية تنصح بإعطاء أماراكس للأطفال .

التداخلات الدوائية :

– يمكن أن يتعزز تأثير مركبات السلفونيل يوريا الخافض للسكر عند تناول بعض الأدوية مثل مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، كلاريتروميسين ، ديسوبيراميد ، فلوكسيتين ،التستوسترون ، مثبطات ACE ، الكينولونات و الأدوية الأخرى ذات قدرة الارتباط العالية بالبروتين مثل : الساليسيلات ، السلفوناميدات, كلورامفينيكول ، مركبات الكومارين ، بروبنسيد ، مثبطات المونوامين اوكسيداز و حاصرات بيتا . لذلك يجب أخذ الحذر عند إعطاء هذه الأدوية مع أماراكس بسبب إمكانية حدوث انخفاض في سكر الدم و كذلك أخذ الحذر عند سحب هذه الأدوية بسبب إمكانية حدوث خلل في ضبط السكر .

– ذكر أيضاً إمكانية حدوث تداخل مع ميكونازول الفموي و خافضات السكر الفموية قد يؤدي لنقص سكر شديد .

– قد تؤدي بعض الأدوية إلى إرتفاع في سكر الدم و يمكن أن تؤدي إلى نقص في ضبط السكر و من هذه الأدوية : الثيازيدات والمدرات الأخرى ، الستيروئيدات القشرية ، الفينوثيازينات ، مستحضرات الدرق ، الاستروجينات ، البروجسترونات ، مانعات الحمل الفموية ، الفينيتوئين ، حمض النيكوتين ، مقلدات الودي و ايزونيازيد . يجب أخذ الحذر و مراقبة المريض عند إعطاء هذه الأدوية مع أماراكس حيث قد تؤدي إلى خلل في ضبط السكر و كذلك أخذ الحذر عند سحب هذه الأدوية بسبب إمكانية حدوث انخفاض في السكر .

– يؤدي إعطاء اسبرين (1 غ 3 مرات يومياً) مع أماراكس إلى نقص 34 % في  AUC الوسطية لغليمبيريد و بالتالي زيادة 34 % في التصفية الكلية و نقص 4 % في التركيز المتوسط الأعظمي .

– يؤدي إعطاء بروبرانولول (40 ملغ 3 مرات يومياً ) إلى زيادة التركيز الأعظمي و AUC و نصف عمر غليميبريد بنسبة 23 % ، 22 % و 15 % على التوالي و ينقص التصفية الكلية 18 % .

– هناك إمكانية لحدوث تداخل بين أماراكس و مثبطات سيتوكروم P4502C9 (مثل فلوكونازول) و كذلك الحاثات مثل (ريفامبيسين) .

يزداد تركيز السلفونيل يوريا البلاسمي من خلال فلوكونازول ، ميكونازول ، فوريكونازول .

تقل الحاجة إلى السلفونيل يوريا عند تناول لانريوتيد ، أوكتريوتيد .

التأثيرات الجانبية :

ترافق إعطاء خافضات السكر الفموية عند مرضى السكر بزيادة الوفيات القلبية مقارنة مع المرضى الذين يعتمدون في علاجهم على الحمية فقط أو الحمية و الإنسولين .

نسبة حدوث نقص في سكر الدم عند تناول الأماراكس (سكر الدم أقل من 60مغ/دل) تراوحت بين (0.9-1.7)% .

دوار ، وهن ، صداع ، غثيان و إقياء ، ألم معدي معوي ، إسهال ، ارتفاع خمائر الكبد في حالات نادرة و اضطراب في وظائف الكبد مثل حدوث ركود صفراوي ويرقان والتهاب كبد, ارتكاسات تحسسية جلدية مثل حدوث حكة و شري و احمرار ، بورفيريا ، حساسية ضوئية ، التهاب أوعية تحسسي ، انخفاض في الكريات البيض ، ندرة محببات و قلة صفيحات ، فقر دم انحلالي ، ارتكاسات بورفيريا كبدية و ارتكاسات مشابهة للديسولفيرام ، نقص صوديوم الدم ، متلازمة الافراز غير الملائم للهرمون المضاد للأدرار (SIADH) ، تغيرات في المطابقة أو عدم وضوح في الرؤية .

ارتكاسات تحسسية شديدة (صعوبة في التنفس ، ضيق في الصدر ، انتفاخ في الوجه ،الفم ،الشفاه واللسان ) ، ألم في الصدر ، عدم انتظام دقات القلب ، بول غامق ، إغماء ، حمى ، قشعريرة ، التهاب حلق متواصل .

فرط الجرعة :

يؤدي فرط جرعة مركبات السلفونيل يوريا (بما فيها أماراكس) إلى نقص في سكر الدم . تعالج أعراض الحالات الخفيفة (بدون فقدان الوعي أو موجودات عصبية) بإعطاء كميات جيدة من السكر فموياً و تعدل جرعة الدواء أو نظام الطعام و يراقب المريض حتى زول الخطر . الحالات الشديدة من نقص سكر الدم مع حدوث سبات أو اضطرابات عصبية تحدث بشكل نادر و لكنها حالة طارئة تتطلب الدخول للمشفى . عند تشخيص أو الشك بحدوث سبات نقص السكر ، يعطى المريض محلول غلوكوز  50% حقن وريدي سريع ثم يتبع بتسريب وريدي لمحلول غلوكوز 10 % و ذلك بمعدل يحافظ على سكر الدم أعلى من 100 ملغ/مل و يراقب المريض لمدة 24 – 48 ساعة على الأقل حيث يمكن أن تتكرر هذه الحالة .

الجرعة :

جرعة البدء الاعتيادية : 1-2 ملغ مرة واحدة يومياً تعطى مع الفطور أو مع أول وجبة رئيسة ، جرعة البدء عند المرضى الأكثر حساسية للأدوية الخافضة للسكر هي 1 ملغ مرة واحدة يومياً و تعاير بحذر ، جرعة البدء القصوى لا تتجاوز 2 ملغ .

الجرعة الداعمة : 1-4 ملغ مرة واحدة يومياً ، الجرعة القصوى 8 ملغ مرة واحدة يومياً ، عند الوصول لجرعة 2 ملغ يومياً يمكن إجراء زيادات في الجرعة و لكن يجب أن لا تزيد عن 2 ملغ بفواصل 1-2 أسبوع و ذلك بالاعتماد على الاستجابة في سكر الدم لدى المريض . يجب مراقبة الفعالية على المدى الطويل من خلال معايرة HbA1c مثلاً كل 3 – 6 أشهر .

أماراكس مع ميتفورمين : يعطى ميتفورمين مع أماراكس في حال عدم استجابة المريض للجرعة القصوى من أماراكس لوحده و يمكن التحكم بسكر الدم بتعديل جرعة كل دواء منهما .

أماراكس مع الأنسولين : يمكن إعطاء أنسولين مع أماراكس في حالات الفشل الثانوية ، و يجب أن يكون سكر الدم الصيامي للبدء بهذه المشاركة أعلى من 150 ملغ / د ل و تكون جرعة أماراكس 8 ملغ مرة واحدة يومياً مع أول وجبة رئيسية ، بعد البدء بجرعة أنسولين صغيرة يمكن زيادة الجرعة تدريجياً بشكل أسبوعي تقريباً اعتماداً على سكر الدم الصيامي .

و عند استقرار غلوكوز الدم يجب على المريض إجراء قياسات لسكر الدم الشعري و يفضل يومياً و تجرى تعديلات دورية في جرعة الأنسولين اعتماداً على سكر الدم و مستويات HbA1C .

التعبئة : أماراكس 1 يحتوي غليمبيريد 1مغ علبة تحتوي 20 – 30 قرص.

أماراكس 2 يحتوي غليمبيريد 2مغ علبة تحتوي 20 – 30 قرص.

أماراكس 4 يحتوي غليمبيريد 4مغ علبة تحتوي 20 – 30 قرص.

الحفظ : يحفظ بدرجات حرارة بين 15 – 30 ْ م .