استطباب: الأدوية المضادة للخثار الوريدي

التركيب و السواغات:

كل كبسولة  تحتوي على: 110 ملغ دابيغاتران إيتيكسيلات على شكل ميسيلات.

السواغات المستخدمة : حمض الطرطير, صمغ أكاسيا, هيبروميللوز, ديميتيكون ، تالك، هيدروكسي بروبيل السليلوز.

الخواص الدوائية:

دابيغاتران إتيكسيلات هو طليعة دواء للدابيغاتران الذي يعتبر مثبطاً مباشراً للثرومبين ذو تأثير قوي عكوس وتنافسي. لأن الثرومبين يمكّن الفيبرينوجين من التحول إلى فيبرين أثناء سلسلة تفاعلات عملية التخثر فتثبيطه يؤدي إلى منع تشكل الخثرات. يثبط دابيغاتران أيضاً الثرومبين الحر والمرتبط بالفيبرين كما يثبط تكدس الصفيحات المحرض بالثرومبين.

الحركية الدوائية:

بعد الإعطاء الفموي، ينقسم دابيغاتران إتيكسيلات بعملية الحلمهة بأنزيم الإستيراز ليعطي المركب الفعال دابيغاتران وهذا هو الطريق الاستقلابي الأساسي. أظهرت دراسات الحرائك الدوائية أن التوافر الحيوي المطلق لدابيغاتران6,5٪ تقريباً ويتم بلوغ التراكيز البلاسمية العظمى بعد 0,5 إلى 2 ساعة من الإعطاء. عند إعطائه في اليوم الأول من العمل الجراحي تتأخر التراكيز البلاسمية العظمى لدابيغاتران إلى 6 ساعات. ترتبط كميات قليلة (34٪ إلى 35٪) من دابيغاتران مع بروتينات البلاسما. بعد الجرعات المتكررة لأفراد أصحاء يتراوح نصف عمر دابيغاترانبين 12-14 ساعة بغض النظر عن الجرعة. يتم تصفية دابيغاتران مع البول بشكل رئيسي وبشكله غير المتغير (85٪) ويطرح حوالي 6٪ من الجرعة المعطاة مع البراز.

الاستطبابات:

يستعمل الدابيغاتران (75 ملغ – 110 ملغ) في الوقاية الأولية من تشكل الانصمامات الخثرية الوريدية لدى البالغين الذين خضعوا لعمليات جراحية انتقائية لاستبدال كامل الورك أو الركبة.

يستعمل الدابيغاتران (110 ملغ – 150 ملغ) للوقاية من التعرض للسكتة والانصمامات الجهازية لدى البالغين الذين يعانون من رجفان أذيني لا صمامي مترافق مع واحد أو أكثر من عوامل الخطورة التالية:

• إصابة مسبقة بسكتة أو هجمة اقفارية عارضة.
• فشل قلب، التصنيف 2 أو أكثر حسب NYHA.
• العمر 75 عاما أو أكبر.
• داء السكري- فرط الضغط الشرياني.

كما يستطب الدابيغاتران (110 ملغ – 150 ملغ) في البالغين لعلاج الخثار الوريدي العميق DVT والانصمام الرئوي PE والوقاية من معاودتهما.

مضادات الاستطباب:

– فرط الحساسية للمادة الفعالة أو لأي من المكونات الأخرى.

– الاعتلال الكلوي الشديد (تصفية الكرياتينين أقل من 30 مل/دقيقة).

– نزف نشط هام سريريا.

– أي آفة أو حالة إذا اعتبرت عامل خطورة هام لحدوث نزف كبير وقد يتضمن هذا: تقرح معدي معوي حالي أو حدث مؤخراً- وجود أورام خبيثة عرضة للنزف- أذية دماغية أو شوكية حديثة- جراحة دماغية أو شوكية أو عينية حديثة- نزيف حديث داخل القحف – وجود مؤكد أو مشكوك به لدوالي مريئية- تشوهات شريانية وريدية- أم دم وعائية أو شذوذات وعائية كبيرة داخل المخ أو النخاع الشوكي.

– الاستعمال المتزامن مع أي مضاد تخثر آخر مثل الهيبارين غير المجزأ UFH- الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي (إنوكسابارين)- مشتقات الهيبارين (فوندابارينوكس)- مضادات التخثر الفموية (وارفارين- ريفاروكسابان) فيما عدا الظروف الخاصة التي تستدعي الانتقال من معالجة مضادة للتخثر إلى أخرى أو عندما يستعمل الهيبارين غير المجزأ بجرعات ضرورية للحفاظ على قثطرة شريانية أو وريدية مركزية سالكة.

– المعالجة المتزامنة مع الاستعمال الجهازي للكيتوكونازول أو السيكلوسبورين أو الاتراكونازول أو الدرونيدارون.

– اعتلال كبدي أو مرض كبدي من المتوقع أن يكون له تأثير على الحياة.

– صمامات القلب البديلة التي تستدعي معالجة مضادة للتخثر.

الحمل والإرضاع:

من أدوية الحمل الفئة C

على النساء في عمر الإنجاب تجنب الحمل أثناء العلاج بمنتج الدابيغاتران. المعلومات المتوفرة حول استخدام دابيغاتران لدى النساء الحوامل محدودة، لذلك يتوجب تجنب الاستخدام أثناء الحمل إلا في حال الضرورة القصوى.

يجب إيقاف الإرضاع أثناء المعالجة بالدابيغاتران بسبب عدم توافر معلومات سريرية حول تأثير الدابيغاتران على الرضع أثناء فترة الإرضاع.

التحذيرات والاحتياطات:

– الاعتلال الكبدي: نظراً لعدم توافر خبرة في علاج المرضى المصابين بارتفاع في الخمائر الكبدية يفوق ضعفي الحد الأعلى الطبيعي لا ينصح باستعمال الدابيغاتران في مثل هؤلاء المرضى.

– خطر النزف: قد يحدث النزف في أي مكان من الجسم أثناء العلاج بدابيغاتران. إن أي انخفاض غير معروف السبب في الخضاب أو الهيماتوكريت و انخفاض الضغط يجب أن يؤدي إلى البحث عن مكان النزف. ينصح بالمراقبة السريرية الوثيقة للمرضى لملاحظة أي علامات تشير إلى النزف أو فقر الدم أثناء المعالجة وخصوصاً إذا كانت عوامل الخطورة للنزف متعددة. العوامل التي تزيد من خطر النزف:

1- أمراض أو إجراءات مترافقة مع زيادة في خطر النزوف (مثل اضطرابات التخثر الخلقية أو المكتسبة- قلة الصفيحات أو خلل في وظيفتها- خزعة حديثة أو رضح كبير- التهاب الشغاف الجرثومي- التهاب المريء أو المعدة والقلس المريئي  المعدي).

2- العوامل التي تزيد مستويات دابيغاتران البلازمية تتضمن: المرضى الذين يقل وزنهم عن 50 كغ ومرضى اعتلال الوظيفة الكلوية متوسطة الشدة (تصفية الكرياتينين 30-50 مل/دقيقة) والمرضى الذين يتناولون بيغاتران مع المثبطات للناقل ب-غليكوبروتين P-gp (مثل الفيراباميل والكينيدين والأميودارون).

3- كبار السن (بعمر 75 عاما أو أكبر).

4- العلاجات الدوائية بـ (أسبرين، مضاد التهاب غير ستيروئيدي، كلوبيدوغريل، مثبطات إعادة التقاط السيروتونين الانتقائية (SSRIs)، مثبطات إعادة التقاط السيروتونين والنورابينفرين الانتقائية (SNRIs)، الأدوية التي قد تنقص من الإرقاء).

بوجود هذه العوامل يعطى الدابيغاتران فقط عندما تفوق الفائدة المرجوة منه خطر النزف.

يجب إيقاف استعمال الدواء لدى المرضى الذين يصابون بفشل كلوي حاد أثناء المعالجة.

بشكل عام لا داعي للمراقبة الدورية للفعالية المضادة للتخثر مع استعمال الدابيغاتران لكن قد يكون قياس التأثير المضاد للتخثر لدابيغاتران  مساعدا لتجنب التعرض الشديد والمرتفع للدابيغاتران بوجود عوامل خطورة إضافية. تم الإبلاغ عن ارتفاعات إيجابية كاذبة مع اختبار INR في المرضى الذين يستعملون دابيغاتران ولا يجب إجراؤه. قد تؤمن اختبارات زمن الثرومبين الممدد(dTT) وزمن تجلط الإيكارين (ECT) وزمن الثرومبوبلاستين المفعل جزئيا (aPTT) معلومات مفيدة لكنها ليست معيارية ويجب تفسير النتائج بحذر. في حال حدوث نزف شديد، يجب إيقاف المعالجة والبحث عن مصدر النزيف.

– استعمال الأدوية الحالة للفيبرين: إن استعمال الأدوية الحالة للفيبرين في علاج السكتة الإقفارية الحادة يمكن أن يؤخذ في الاعتبار في حال لم يتجاوز زمن الثرومبين الممددdTT)) وزمن تجلط الإيكارين (ECT) وزمن الثرومبوبلاستين المفعل جزئيا (aPTT) الحد الأعلى للمجال المعياري المنصوح به.

– الفترة قبل وبعد العمل الجراحي: قد تتطلب التدخلات الجراحية الإيقاف المؤقت للعلاج بدابيغاتران إتيكسيلات ويجب مراقبة التأثير المضاد للتخثر. يجب أخذ الحذر أثناء العلاج عند الإيقاف المؤقت. يلخص الجدول التالي قواعد إيقاف المعالجة قبل الإجراءات الجراحية والجائرة:

الوظيفة الكلوية (تصفية الكرياتينين مل/الدقيقة)	العمر النصفي المقدر (ساعة)	إيقاف بيغاتران قبل العمل الجراحي الانتقائي
		خطر كبير للنزف أو جراحة كبرى	خطر معياري
≥ 80	~ 13	قبل يومين	قبل 24 ساعة
≥ 50 – < 80	~ 15	قبل 2-3 أيام	قبل 1-2 يوم
≥  30- < 50	~ 18	قبل 4 أيام	قبل 2-3 أيام (أكثر من 48 ساعة)

في حال الحاجة إلى تدخل حاد يجب تأخيره إذا أمكن إلى 12 ساعة على الأقل بعد آخر جرعة للدابيغاتران. في حال عدم إمكانية تأخير الجراحة يزداد خطر النزف وهذا يجب مقارنته بضرورة القيام بالإجراء.

– يجب إعادة البدء باستعمال الدابيغاتران بعد الإجراء الجائر أو الجراحة بأسرع ما يمكن شريطة أن تسمح الحالة السريرية ويتحقق إرقاء كافي.

يجب معالجة المرضى المعرضين لخطر النزف أو ارتفاع تراكيز الدواء بحذر, وبشكل خاص مرضى الاعتلال الكلوي المعتدل (تصفية الكرياتينين 30-50 مل/دقيقة).

– التخدير النخاعي/التخدير فوق الجافية/البزل القطني: قد يزداد خطر حدوث وذمة دموية نخاعية أو فوق الجافية في حالات الرضوح أو البزل المتكرر وبالاستعمال المطول للقثاطر فوق الجافية. بعد إزالة القثطرة، يجب ترك فاصل زمني ساعتين على الأقل قبل الجرعة الأولى من دابيغاتران اتيكسيلات. يحتاج هؤلاء المرضى لمراقبة متكررة للعلامات العصبية وأعراض الوذمة الدموية النخاعية أو فوق الجافية.

– وظيفة الكلية: يجب تقييمها بحساب تصفية الكرياتينين قبل بدء العلاج بدابيغاتران لاستثناء مرضى الاعتلال الكلوي الشديد أو عندما يكون تراجع الوظيفة الكلوية متوقعا أثناء العلاج. أما أثناء العلاج فيجب تقييمها مرة سنويا على الأقل وبتكرارية أكبر في بعض الحالات السريرية التي يمكن أن تسبب تراجع أو تدهور وظيفة الكلية (انخفاض حجم سوائل الجسم- التجفاف- الاستعمال مع أدوية معينة وخصوصا في المرضى المصابين باعتلال كلوي خفيف إلى متوسط الشدة  وكبار السن بعمر أكبر من 75 عاما).

– احتشاء العضلة القلبية: أثناء الدراسات كانت المجموعات التالية أكثر عرضة للإصابة باحتشاء العضلة القلبية أثناء العلاج:إصابة مسبقة باحتشاء العضلة القلبية- العمر 65 عاما أو أكبر مع إصابة بالسكري أو مرض شرياني تاجي- الحجم المقذوف من البطين الأيسر أصغر من 40٪- خلل وظيفي كلوي متوسط الشدة- الاستعمال المتزامن للأسبرين مع كلوبيدوغريل أو كلوبيدوغريل لوحده.

– السرطان النشط: لم يثبت أمان وفعالية هذا الدواء لدى مرضى الخثار الوريدي العميق/الانصمام الرئوي المصابين بسرطان نشط.

التداخلات الدوائية:

لوحظت زيادة في معدلات النزف الرئيسي لدى مرضى الرجفان الأذيني عند الاستعمال المتزامن لمضادات التخثر الفموية أو الحقنية أو الأسبرين أو كلوبيدوغريل مع كل من دابيغاتران ووارفارين.

البيانات محدودة حول استعمال الدابيغاتران بشكل متزامن مع الأدوية التالية وقد يؤدي ذلك إلى زيادة خطر النزف:

الهيبارين غير المجزأ ومشتقات الهيبارين (فوندابارينوكس- ديزيرودين)- الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي- العوامل الحالة للخثرات- حاصرات مستقبلات GPIIb/IIIa- براسوغريل- تيكلوبيدين- تيكاغريلور- ديكستران- سلفين بيرازون- ريفاروكسابان- مضادات فيتامين ك. عند الضرورة يمكن استعمال الهيبارين غير المجزأ لكن بجرعة تكفي للحفاظ على قثطرة شريانية أو وريدية مركزية سالكة.

الاستعمال المتزامن مع الأسبرين أو الكلوبيدوكريل أو مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أو مثبطات إعادة التقاط السيروتونين الانتقائية (SSRIs) أو بمثبطات إعادة التقاط السيروتونين والنورإيبنيفرين الانتقائية (SNRIs) يزيد من خطر النزف. ينصح بالمراقبة الوثيقة لعلامات النزف.

الدابيغاتران إتيكسيلات ركيزة لتدفق الناقل البروتين السكري P (P-gp). من المتوقع أن يتسبب الإعطاء المشترك للدواء مع مثبطات الناقل P-gp بزيادة تراكيز دابيغاتران البلاسمية، لذا لا يستعمل دابيغاتران مع المثبطات القوية مثل كيتوكونازول الجهازي وسيكلوسبورين وايتراكونازل ودرونيدارون ولا ينصح باستعماله مع التاكروليموس. يلزم الحذر مع المثبطات الخفيفة إلى المتوسطة مثل الأميودارون والفيراباميل والكينيدين والتيكاغريلور والبوساكونازول وكلاريثرومايسين.

 

يجب تجنب الإعطاء المشترك مع منشطات البروتين السكري P(P-gp) (كالريفامبيسين، عشبة القديس جون، كاربامازيبين أو فينيتوئين) لأنها قد تؤدي إلى تناقص التراكيز البلاسمية للدابيغاتران. لم يلاحظ أي تأثير لدابيغاتران على أنزيمات السيتوكروم P450 كما لم تلاحظ تداخلات هامة عند إعطائه بشكل متزامن مع ديجوكسين أو بانتوبرازول أو رانيتيدين.مثبطات البروتياز بما فيها ريتونافير ومشاركته مع مثبطات البروتياز الأخرى تؤثر على البروتين السكري P (P-gp) (سواء كانت منشطة أو مثبطة). لم تدرس هذه التداخلات ولذلك لا ينصح بالمعالجة المتزامنة مع دابيغاتران.

التأثيرات الجانبية:

التكرارية	الوقاية من الانصمامات الخثرية الوريدية بعد العمليات الجراحية لاستبدال الورك أو الركبة	الوقاية من التعرض للسكتة والانصمامات الجهازية في المصابين برجفان أذيني	علاج الخثار الوريدي العميق والانصمام الرئوي والوقاية من معاودتهما
الشائعة	انخفاض الهيموغلوبين، اضطرابات في وظيفة الكبد/اضطرابات في اختبار وظائف الكبد.	فقر دم، رعاف، نزف هضمي، ألم بطني، إسهال، عسر هضم، غثيان، نزف جلدي، نزف بولي تناسلي، بيلة دموية.	رعاف، نزف هضمي، عسر هضم، نزف مستقيمي، نزف جلدي، نزف بولي تناسلي، بيلة دموية.
غير الشائعة	فقر دم، انخفاض الهيماتوكريت، فرط حساسية للدواء، ورم دموي،  نزف الجروح،رعاف، نزف هضمي، إسهال، غثيان، نزف مستقيمي، نزف باسوري، إقياء، ارتفاع الأنزيمات الناقلة للألانين والأسبارتات، ارتفاع أنزيمات الكبد، ارتفاع بيليروبين الدم،  نزف جلدي، نزف مفصلي، نزف بولي تناسلي، بيلة دموية، نزوف رضحية، نزف/ورم دموي تالي للعمل الجراحي، إفرازات تالية للعمل الجراحي ,نز الجروح.	انخفاض الهيموغلوبين، قلة الصفيحات، فرط حساسية للدواء، طفح جلدي، حكة، نزف داخل القحف، ورم دموي، نزيف، نفث الدم، نزف مستقيمي، نزف باسوري، قرحة معدية معوية، وقرحة مريئية، التهاب مريئي معدي، قلس مريئي معدي، إقياء، عسر بلع، اضطرابات في وظيفة الكبد/اضطرابات في اختبار وظائف الكبد، ارتفاع الأنزيمات الناقلة للألانين والأسبارتات.	فقر دم، فرط حساسية للدواء، طفح جلدي، حكة، ورم دموي، نزيف دموي، نفث الدم، ألم بطني، إسهال، غثيان،  نزف باسوري، قرحة هضمية وقرحة مريئية، التهاب مريئي معدي، قلس مريئي معدي، إقياء، اضطرابات في وظيفة الكبد/اضطرابات في اختبار وظائف الكبد، ارتفاع الأنزيمات الناقلة للألانين والأسبارتات، ارتفاع الأنزيمات الكبدية، نزف مفصلي، نزوف رضحية.

الجرعة وطريقة الاستعمال:

تبلع المحفظة كاملة مع الماء ويمكن تناولها مع أو بدون طعام.

على المرضى تجنب كسر أو مضغ المحفظة أو إفراغ الحبيبات منها لأن ذلك قد يزيد من خطر حدوث النزف.

1- الوقاية الأولية من الانصمامات الخثرية الوريدية بعد العمليات الجراحية الانتقائية لاستبدال الورك أو الركبة:

إن الجرعة الموصى بها هي 220 ملغ مرة واحدة يومياً (أي محفظتين عيار 110 ملغ معاً). يجب أن يبدأ العلاج الفموي خلال 1 إلى 4 ساعات من استكمال الجراحة حيث تستعمل محفظة واحدة في اليوم الأول ثم يستمر بعدها العلاج باستعمال محفظتين مرة يومياً.

مدة العلاج:يجب استكمال فترة العلاج الكلية التي تبلغ 10 أيام في المرضى الذين خضعوا لجراحة انتقائية لاستبدال الركبة وتبلغ 28-35 يوماً في المرضى الذين خضعوا لجراحة انتقائية لاستبدال الورك.

من أجل كلا العمليتين إذا لم يتم التأكد من حصول الإرقاء يمكن تأخير البدء بالمعالجة. إذا لم تبدأ المعالجة في نفس اليوم الذي أجريت فيه العملية يجب البدء بمحفظتين مرة واحدة يومياً.

يجب الحذر أثناء علاج الحالات التالية: كبار السن (75 عاما أو أكبر) والمرضى المصابين باعتلال متوسط الشدة في الوظيفة الكلوية (تصفية الكرياتينين 30-50 مل/دقيقة)، والمرضى الذين يتناولون المثبطات الخفيفة إلى المعتدلة للناقل P-gp (كالكينيدين أو الأميودارون أو الفيراباميل) بالتزامن مع هذا المنتج (يؤخذ الدوائين بنفس الوقت)، ويجب أن يبدأ العلاج خلال 1 إلى 4 ساعات من استكمال الجراحة حيث تستعمل محفظة واحدة عيار 75 ملغ في اليوم الأول ثم يستمر بعدها العلاج بتناول 150 ملغ يومياً (محفظتين عيار 75 ملغ معاً)، واستكمال العلاج كما هو موضح سابقاً.

في المرضى المصابين باعتلال كلوي معتدل ويتناولون دابيغاتران إتيكسيلات بالتزامن مع الفيراباميل يجب أن يؤخذ في الاعتبار خفض جرعة الدابيغاتران إلى 75 ملغ يومياً.

تغيير النظام العلاجي:

المرضى الذين سيتم تغيير النظام العلاجي لديهم		النصائح
من	إلى
دابيغاتران	مضادات التخثر الحقنية	الانتظار 24 ساعة بعد آخر جرعة من الدابيغاتران
مضادات التخثر الحقنية	دابيغاتران	يجب إيقاف مضاد التخثر الحقني وإعطاء الدابيغاتران قبل 0- 2 ساعة من موعد الجرعة التالية لنظام العلاج البديل، أو يعطى في الوقت ذاته الذي تم فيه إيقاف العلاج في حال العلاج المستمر (كالهيبارين غير المجزأ المعطى وريديا)

عند الأطفال: لا يوجد استعمال للدابيغاتران عند الأطفال من أجل هذا الاستطباب.

في حال تفويت جرعة، يتابع المريض العلاج بالجرعة اليومية التالية في وقتها المحدد. لا يجوز مضاعفة جرعة للتعويض عن جرعة فائتة.

2- الوقاية من السكتة والانصمام الجهازي في المصابين برجفان أذيني لا صمامي مع واحد أو أكثر من عوامل الخطورة وكذلك علاج خثار الوريد العميق DVT والانصمام الرئوي PE والوقاية من معاودتهما:

الجرعة المنصوح بها من الدابيغاتران 300 ملغ/اليوم تؤخذ كمحفظة واحدة من عيار 150 ملغ مرتين/اليوم. في حالاتDVT وPEيبدأ استعمال الدابيغاتران بعد المعالجة بمضاد تخثر حقني لمدة خمسة أيام على الأقل.

مدة العلاج:يجب الاستمرار بعلاج السكتة والانصمام الجهازي لفترة طويلة في حال الرجفان الأذيني اللاصمامي أما في حالات DVT وPE تختلف مدة العلاج حسب الحالة الفردية مع تقييم المنفعة من العلاج بالمقارنة مع خطر النزف، تستلزم الحالات التي تتضمن عوامل خطورة عابرة (جراحة حديثة، رضح، عدم حركة) فترة علاج قصيرة (3 أشهر على الأقل) أما مع عوامل الخطورة الدائمة أو DVT أو PE مجهولي السبب يلزم العلاج لفترات أطول.

يجب استشارة الطبيب مباشرة في حال عدم تحمل الدابيغاتران من قبل المريض.

المرضى الذين لديهم خطر نزف مرتفع، ينصح بإعطائهم جرعة 220 ملغ تؤخذ كمحفظة واحدة 110 ملغ مرتين يوميا. يجب إيقاف العلاج عند حدوث النزف. ينصح بإعطاء هذه الجرعة اليومية المخفضة للمرضى بعمر 80 عاما وأكبر (بسبب زيادة خطر النزف) وفي المرضى الذين يستعملون الفيراباميل بشكل متزامن (يجب تناول الدوائين في نفس الوقت).

في المجموعات التالية من المرضى: قد تكون الجرعة اليومية 300 ملغ أو 220 بعد تقييم الحالة بشكل فردي تبعاً لخطر الانصمام الخثري وخطر النزف: كبار السن بعمر بين 75-80 عاما، المرضى المصابين باعتلال كلوي متوسط الشدة، المرضى المصابين بالتهاب المعدة أو التهاب المريء أو القلس المريئي المعدي.

كبار السن بعمر 75-80 عاما: يجب معالجتهم بجرعة يومية 300 ملغ تؤخذ كمحفظة واحدة 150 ملغ مرتين يوميا. في حال كان خطر الانصمامات الخثرية منخفض وخطر النزف كبير تؤخذ جرعة 220 ملغ كمحفظة واحدة 110 ملغ مرتين يوميا، حسب تقييم الطبيب.

مرضى الاعتلال الكلوي المتوسط: الجرعة المنصوح بها هي 300 ملغ تؤخذ كمحفظة واحدة 150 ملغ مرتين يوميا. يؤخذ بالاعتبار إنقاص الجرعة إلى 220 ملغ كمحفظة واحدة 110 ملغ مرتين يوميا في حال كان خطر النزف كبير. يتطلب الاعتلال الكلوي مراقبة عن كثب.

تغيير النظام العلاجي:

المرضى الذين سيتم تغيير النظام العلاجي لديهم			النصائح
من	إلى
دابيغاتران	مضادات التخثر الحقنية		الانتظار 12 ساعة بعد آخر جرعة من دابيغاتران
مضادات التخثر الحقنية	دابيغاتران	يجب إيقاف مضاد التخثر الحقني وإعطاء دابيغاتران قبل 0- 2 ساعة من موعد الجرعة التالية لنظام العلاج البديل، أو يعطى في الوقت ذاته الذي تم فيه إيقاف العلاج في حال العلاج المستمر (كالهيبارين غير المجزأ المعطى وريديا)
مضادات الفيتامين K (VKA)	دابيغاتران	يجب إيقاف مضادات الفيتامين K والبدء بإعطاء دابيغاتران بمجرد أن يكون المؤشر INRأقل من 2.0
دابيغاتران	مضادات الفيتامين K	تصفية الكرياتينين ≥50 مل/دقيقة، يتم البدء بإعطاء مضادات الفيتامين K  قبل 3 أيام من إيقاف دابيغاتران تصفية الكرياتينين ≥30 -<50 مل/دقيقة، يتم البدء بإعطاء مضادات فيتامين K قبل يومين من إيقاف دابيغاتران

من الممكن للمرضى أن يستمروا بتناول دابيغاتران خلال خضوعهم لتقويم نظم القلب.

عند الأطفال: لا يوجد استعمال للدابيغاتران عند الأطفال في الوقاية من السكتة والانصمامات الجهازية لدى مرضى الرجفان الأذيني اللاصمامي، كما لم يثبت أمان استعماله لعلاج الخثار الوريدي العميق والانصمام الرئوي عند الأطفال من الولادة حتى عمر أقل 18 عاما.

من الممكن تناول الجرعة التي تم نسيانها في أي وقت قبل 6 ساعات من موعد الجرعة التالية.أما بعد ذلك فيجب أن يتم حذف هذه الجرعة المنسية. لا يجوز مضاعفة الجرعة لتعويض جرعة منسية.

فرط الجرعة:

الجرعات المرتفعة تعرض المرضى لخطر النزف. لا يوجد ترياق للدابيغاتران. في حال حدوث مضاعفات نزفية يجب إيقاف العلاج والتحري عن مصدر النزيف، ولأن الدابيغاتران يطرح بشكل رئيسي عن طريق البول يجب الحفاظ على إدرار كافي، كما يجب البدء بمعالجة داعمة مناسبة مثل الإرقاء الجراحي أو تعويض حجم الدم. يمكن التخلص من الدابيغاتران بالتحال ولكن لا توجد خبرة سريرية كافية مع استعمالها.

التعبئة:  كل عبوة كرتونية  من براداتران  تحوي  10 ( شريط  في كل عبوة)  أو 30  كبسولة ( 3 شرائط في كل عبوة) . في كل شريط 10 كبسول.                                                                      

شروط الحفظ: تحفظ في درجة حرارة أقل من 30°م بعيدا عن الرطوبة.

التركيب و السواغات:

كل كبسولة  تحتوي على: 110 ملغ دابيغاتران إيتيكسيلات على شكل ميسيلات.

السواغات المستخدمة : حمض الطرطير, صمغ أكاسيا, هيبروميللوز, ديميتيكون ، تالك، هيدروكسي بروبيل السليلوز.

الخواص الدوائية:

دابيغاتران إتيكسيلات هو طليعة دواء للدابيغاتران الذي يعتبر مثبطاً مباشراً للثرومبين ذو تأثير قوي عكوس وتنافسي. لأن الثرومبين يمكّن الفيبرينوجين من التحول إلى فيبرين أثناء سلسلة تفاعلات عملية التخثر فتثبيطه يؤدي إلى منع تشكل الخثرات. يثبط دابيغاتران أيضاً الثرومبين الحر والمرتبط بالفيبرين كما يثبط تكدس الصفيحات المحرض بالثرومبين.

الحركية الدوائية:

بعد الإعطاء الفموي، ينقسم دابيغاتران إتيكسيلات بعملية الحلمهة بأنزيم الإستيراز ليعطي المركب الفعال دابيغاتران وهذا هو الطريق الاستقلابي الأساسي. أظهرت دراسات الحرائك الدوائية أن التوافر الحيوي المطلق لدابيغاتران6,5٪ تقريباً ويتم بلوغ التراكيز البلاسمية العظمى بعد 0,5 إلى 2 ساعة من الإعطاء. عند إعطائه في اليوم الأول من العمل الجراحي تتأخر التراكيز البلاسمية العظمى لدابيغاتران إلى 6 ساعات. ترتبط كميات قليلة (34٪ إلى 35٪) من دابيغاتران مع بروتينات البلاسما. بعد الجرعات المتكررة لأفراد أصحاء يتراوح نصف عمر دابيغاترانبين 12-14 ساعة بغض النظر عن الجرعة. يتم تصفية دابيغاتران مع البول بشكل رئيسي وبشكله غير المتغير (85٪) ويطرح حوالي 6٪ من الجرعة المعطاة مع البراز.

الاستطبابات:

يستعمل الدابيغاتران (75 ملغ – 110 ملغ) في الوقاية الأولية من تشكل الانصمامات الخثرية الوريدية لدى البالغين الذين خضعوا لعمليات جراحية انتقائية لاستبدال كامل الورك أو الركبة.

يستعمل الدابيغاتران (110 ملغ – 150 ملغ) للوقاية من التعرض للسكتة والانصمامات الجهازية لدى البالغين الذين يعانون من رجفان أذيني لا صمامي مترافق مع واحد أو أكثر من عوامل الخطورة التالية:

• إصابة مسبقة بسكتة أو هجمة اقفارية عارضة.
• فشل قلب، التصنيف 2 أو أكثر حسب NYHA.
• العمر 75 عاما أو أكبر.
• داء السكري- فرط الضغط الشرياني.

كما يستطب الدابيغاتران (110 ملغ – 150 ملغ) في البالغين لعلاج الخثار الوريدي العميق DVT والانصمام الرئوي PE والوقاية من معاودتهما.

مضادات الاستطباب:

– فرط الحساسية للمادة الفعالة أو لأي من المكونات الأخرى.

– الاعتلال الكلوي الشديد (تصفية الكرياتينين أقل من 30 مل/دقيقة).

– نزف نشط هام سريريا.

– أي آفة أو حالة إذا اعتبرت عامل خطورة هام لحدوث نزف كبير وقد يتضمن هذا: تقرح معدي معوي حالي أو حدث مؤخراً- وجود أورام خبيثة عرضة للنزف- أذية دماغية أو شوكية حديثة- جراحة دماغية أو شوكية أو عينية حديثة- نزيف حديث داخل القحف – وجود مؤكد أو مشكوك به لدوالي مريئية- تشوهات شريانية وريدية- أم دم وعائية أو شذوذات وعائية كبيرة داخل المخ أو النخاع الشوكي.

– الاستعمال المتزامن مع أي مضاد تخثر آخر مثل الهيبارين غير المجزأ UFH- الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي (إنوكسابارين)- مشتقات الهيبارين (فوندابارينوكس)- مضادات التخثر الفموية (وارفارين- ريفاروكسابان) فيما عدا الظروف الخاصة التي تستدعي الانتقال من معالجة مضادة للتخثر إلى أخرى أو عندما يستعمل الهيبارين غير المجزأ بجرعات ضرورية للحفاظ على قثطرة شريانية أو وريدية مركزية سالكة.

– المعالجة المتزامنة مع الاستعمال الجهازي للكيتوكونازول أو السيكلوسبورين أو الاتراكونازول أو الدرونيدارون.

– اعتلال كبدي أو مرض كبدي من المتوقع أن يكون له تأثير على الحياة.

– صمامات القلب البديلة التي تستدعي معالجة مضادة للتخثر.

الحمل والإرضاع:

من أدوية الحمل الفئة C

على النساء في عمر الإنجاب تجنب الحمل أثناء العلاج بمنتج الدابيغاتران. المعلومات المتوفرة حول استخدام دابيغاتران لدى النساء الحوامل محدودة، لذلك يتوجب تجنب الاستخدام أثناء الحمل إلا في حال الضرورة القصوى.

يجب إيقاف الإرضاع أثناء المعالجة بالدابيغاتران بسبب عدم توافر معلومات سريرية حول تأثير الدابيغاتران على الرضع أثناء فترة الإرضاع.

التحذيرات والاحتياطات:

– الاعتلال الكبدي: نظراً لعدم توافر خبرة في علاج المرضى المصابين بارتفاع في الخمائر الكبدية يفوق ضعفي الحد الأعلى الطبيعي لا ينصح باستعمال الدابيغاتران في مثل هؤلاء المرضى.

– خطر النزف: قد يحدث النزف في أي مكان من الجسم أثناء العلاج بدابيغاتران. إن أي انخفاض غير معروف السبب في الخضاب أو الهيماتوكريت و انخفاض الضغط يجب أن يؤدي إلى البحث عن مكان النزف. ينصح بالمراقبة السريرية الوثيقة للمرضى لملاحظة أي علامات تشير إلى النزف أو فقر الدم أثناء المعالجة وخصوصاً إذا كانت عوامل الخطورة للنزف متعددة. العوامل التي تزيد من خطر النزف:

1- أمراض أو إجراءات مترافقة مع زيادة في خطر النزوف (مثل اضطرابات التخثر الخلقية أو المكتسبة- قلة الصفيحات أو خلل في وظيفتها- خزعة حديثة أو رضح كبير- التهاب الشغاف الجرثومي- التهاب المريء أو المعدة والقلس المريئي  المعدي).

2- العوامل التي تزيد مستويات دابيغاتران البلازمية تتضمن: المرضى الذين يقل وزنهم عن 50 كغ ومرضى اعتلال الوظيفة الكلوية متوسطة الشدة (تصفية الكرياتينين 30-50 مل/دقيقة) والمرضى الذين يتناولون بيغاتران مع المثبطات للناقل ب-غليكوبروتين P-gp (مثل الفيراباميل والكينيدين والأميودارون).

3- كبار السن (بعمر 75 عاما أو أكبر).

4- العلاجات الدوائية بـ (أسبرين، مضاد التهاب غير ستيروئيدي، كلوبيدوغريل، مثبطات إعادة التقاط السيروتونين الانتقائية (SSRIs)، مثبطات إعادة التقاط السيروتونين والنورابينفرين الانتقائية (SNRIs)، الأدوية التي قد تنقص من الإرقاء).

بوجود هذه العوامل يعطى الدابيغاتران فقط عندما تفوق الفائدة المرجوة منه خطر النزف.

يجب إيقاف استعمال الدواء لدى المرضى الذين يصابون بفشل كلوي حاد أثناء المعالجة.

بشكل عام لا داعي للمراقبة الدورية للفعالية المضادة للتخثر مع استعمال الدابيغاتران لكن قد يكون قياس التأثير المضاد للتخثر لدابيغاتران  مساعدا لتجنب التعرض الشديد والمرتفع للدابيغاتران بوجود عوامل خطورة إضافية. تم الإبلاغ عن ارتفاعات إيجابية كاذبة مع اختبار INR في المرضى الذين يستعملون دابيغاتران ولا يجب إجراؤه. قد تؤمن اختبارات زمن الثرومبين الممدد(dTT) وزمن تجلط الإيكارين (ECT) وزمن الثرومبوبلاستين المفعل جزئيا (aPTT) معلومات مفيدة لكنها ليست معيارية ويجب تفسير النتائج بحذر. في حال حدوث نزف شديد، يجب إيقاف المعالجة والبحث عن مصدر النزيف.

– استعمال الأدوية الحالة للفيبرين: إن استعمال الأدوية الحالة للفيبرين في علاج السكتة الإقفارية الحادة يمكن أن يؤخذ في الاعتبار في حال لم يتجاوز زمن الثرومبين الممددdTT)) وزمن تجلط الإيكارين (ECT) وزمن الثرومبوبلاستين المفعل جزئيا (aPTT) الحد الأعلى للمجال المعياري المنصوح به.

– الفترة قبل وبعد العمل الجراحي: قد تتطلب التدخلات الجراحية الإيقاف المؤقت للعلاج بدابيغاتران إتيكسيلات ويجب مراقبة التأثير المضاد للتخثر. يجب أخذ الحذر أثناء العلاج عند الإيقاف المؤقت. يلخص الجدول التالي قواعد إيقاف المعالجة قبل الإجراءات الجراحية والجائرة:

الوظيفة الكلوية (تصفية الكرياتينين مل/الدقيقة)	العمر النصفي المقدر (ساعة)	إيقاف بيغاتران قبل العمل الجراحي الانتقائي
		خطر كبير للنزف أو جراحة كبرى	خطر معياري
≥ 80	~ 13	قبل يومين	قبل 24 ساعة
≥ 50 – < 80	~ 15	قبل 2-3 أيام	قبل 1-2 يوم
≥  30- < 50	~ 18	قبل 4 أيام	قبل 2-3 أيام (أكثر من 48 ساعة)

في حال الحاجة إلى تدخل حاد يجب تأخيره إذا أمكن إلى 12 ساعة على الأقل بعد آخر جرعة للدابيغاتران. في حال عدم إمكانية تأخير الجراحة يزداد خطر النزف وهذا يجب مقارنته بضرورة القيام بالإجراء.

– يجب إعادة البدء باستعمال الدابيغاتران بعد الإجراء الجائر أو الجراحة بأسرع ما يمكن شريطة أن تسمح الحالة السريرية ويتحقق إرقاء كافي.

يجب معالجة المرضى المعرضين لخطر النزف أو ارتفاع تراكيز الدواء بحذر, وبشكل خاص مرضى الاعتلال الكلوي المعتدل (تصفية الكرياتينين 30-50 مل/دقيقة).

– التخدير النخاعي/التخدير فوق الجافية/البزل القطني: قد يزداد خطر حدوث وذمة دموية نخاعية أو فوق الجافية في حالات الرضوح أو البزل المتكرر وبالاستعمال المطول للقثاطر فوق الجافية. بعد إزالة القثطرة، يجب ترك فاصل زمني ساعتين على الأقل قبل الجرعة الأولى من دابيغاتران اتيكسيلات. يحتاج هؤلاء المرضى لمراقبة متكررة للعلامات العصبية وأعراض الوذمة الدموية النخاعية أو فوق الجافية.

– وظيفة الكلية: يجب تقييمها بحساب تصفية الكرياتينين قبل بدء العلاج بدابيغاتران لاستثناء مرضى الاعتلال الكلوي الشديد أو عندما يكون تراجع الوظيفة الكلوية متوقعا أثناء العلاج. أما أثناء العلاج فيجب تقييمها مرة سنويا على الأقل وبتكرارية أكبر في بعض الحالات السريرية التي يمكن أن تسبب تراجع أو تدهور وظيفة الكلية (انخفاض حجم سوائل الجسم- التجفاف- الاستعمال مع أدوية معينة وخصوصا في المرضى المصابين باعتلال كلوي خفيف إلى متوسط الشدة  وكبار السن بعمر أكبر من 75 عاما).

– احتشاء العضلة القلبية: أثناء الدراسات كانت المجموعات التالية أكثر عرضة للإصابة باحتشاء العضلة القلبية أثناء العلاج:إصابة مسبقة باحتشاء العضلة القلبية- العمر 65 عاما أو أكبر مع إصابة بالسكري أو مرض شرياني تاجي- الحجم المقذوف من البطين الأيسر أصغر من 40٪- خلل وظيفي كلوي متوسط الشدة- الاستعمال المتزامن للأسبرين مع كلوبيدوغريل أو كلوبيدوغريل لوحده.

– السرطان النشط: لم يثبت أمان وفعالية هذا الدواء لدى مرضى الخثار الوريدي العميق/الانصمام الرئوي المصابين بسرطان نشط.

التداخلات الدوائية:

لوحظت زيادة في معدلات النزف الرئيسي لدى مرضى الرجفان الأذيني عند الاستعمال المتزامن لمضادات التخثر الفموية أو الحقنية أو الأسبرين أو كلوبيدوغريل مع كل من دابيغاتران ووارفارين.

البيانات محدودة حول استعمال الدابيغاتران بشكل متزامن مع الأدوية التالية وقد يؤدي ذلك إلى زيادة خطر النزف:

الهيبارين غير المجزأ ومشتقات الهيبارين (فوندابارينوكس- ديزيرودين)- الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي- العوامل الحالة للخثرات- حاصرات مستقبلات GPIIb/IIIa- براسوغريل- تيكلوبيدين- تيكاغريلور- ديكستران- سلفين بيرازون- ريفاروكسابان- مضادات فيتامين ك. عند الضرورة يمكن استعمال الهيبارين غير المجزأ لكن بجرعة تكفي للحفاظ على قثطرة شريانية أو وريدية مركزية سالكة.

الاستعمال المتزامن مع الأسبرين أو الكلوبيدوكريل أو مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أو مثبطات إعادة التقاط السيروتونين الانتقائية (SSRIs) أو بمثبطات إعادة التقاط السيروتونين والنورإيبنيفرين الانتقائية (SNRIs) يزيد من خطر النزف. ينصح بالمراقبة الوثيقة لعلامات النزف.

الدابيغاتران إتيكسيلات ركيزة لتدفق الناقل البروتين السكري P (P-gp). من المتوقع أن يتسبب الإعطاء المشترك للدواء مع مثبطات الناقل P-gp بزيادة تراكيز دابيغاتران البلاسمية، لذا لا يستعمل دابيغاتران مع المثبطات القوية مثل كيتوكونازول الجهازي وسيكلوسبورين وايتراكونازل ودرونيدارون ولا ينصح باستعماله مع التاكروليموس. يلزم الحذر مع المثبطات الخفيفة إلى المتوسطة مثل الأميودارون والفيراباميل والكينيدين والتيكاغريلور والبوساكونازول وكلاريثرومايسين.

 

يجب تجنب الإعطاء المشترك مع منشطات البروتين السكري P(P-gp) (كالريفامبيسين، عشبة القديس جون، كاربامازيبين أو فينيتوئين) لأنها قد تؤدي إلى تناقص التراكيز البلاسمية للدابيغاتران. لم يلاحظ أي تأثير لدابيغاتران على أنزيمات السيتوكروم P450 كما لم تلاحظ تداخلات هامة عند إعطائه بشكل متزامن مع ديجوكسين أو بانتوبرازول أو رانيتيدين.مثبطات البروتياز بما فيها ريتونافير ومشاركته مع مثبطات البروتياز الأخرى تؤثر على البروتين السكري P (P-gp) (سواء كانت منشطة أو مثبطة). لم تدرس هذه التداخلات ولذلك لا ينصح بالمعالجة المتزامنة مع دابيغاتران.

التأثيرات الجانبية:

التكرارية	الوقاية من الانصمامات الخثرية الوريدية بعد العمليات الجراحية لاستبدال الورك أو الركبة	الوقاية من التعرض للسكتة والانصمامات الجهازية في المصابين برجفان أذيني	علاج الخثار الوريدي العميق والانصمام الرئوي والوقاية من معاودتهما
الشائعة	انخفاض الهيموغلوبين، اضطرابات في وظيفة الكبد/اضطرابات في اختبار وظائف الكبد.	فقر دم، رعاف، نزف هضمي، ألم بطني، إسهال، عسر هضم، غثيان، نزف جلدي، نزف بولي تناسلي، بيلة دموية.	رعاف، نزف هضمي، عسر هضم، نزف مستقيمي، نزف جلدي، نزف بولي تناسلي، بيلة دموية.
غير الشائعة	فقر دم، انخفاض الهيماتوكريت، فرط حساسية للدواء، ورم دموي،  نزف الجروح،رعاف، نزف هضمي، إسهال، غثيان، نزف مستقيمي، نزف باسوري، إقياء، ارتفاع الأنزيمات الناقلة للألانين والأسبارتات، ارتفاع أنزيمات الكبد، ارتفاع بيليروبين الدم،  نزف جلدي، نزف مفصلي، نزف بولي تناسلي، بيلة دموية، نزوف رضحية، نزف/ورم دموي تالي للعمل الجراحي، إفرازات تالية للعمل الجراحي ,نز الجروح.	انخفاض الهيموغلوبين، قلة الصفيحات، فرط حساسية للدواء، طفح جلدي، حكة، نزف داخل القحف، ورم دموي، نزيف، نفث الدم، نزف مستقيمي، نزف باسوري، قرحة معدية معوية، وقرحة مريئية، التهاب مريئي معدي، قلس مريئي معدي، إقياء، عسر بلع، اضطرابات في وظيفة الكبد/اضطرابات في اختبار وظائف الكبد، ارتفاع الأنزيمات الناقلة للألانين والأسبارتات.	فقر دم، فرط حساسية للدواء، طفح جلدي، حكة، ورم دموي، نزيف دموي، نفث الدم، ألم بطني، إسهال، غثيان،  نزف باسوري، قرحة هضمية وقرحة مريئية، التهاب مريئي معدي، قلس مريئي معدي، إقياء، اضطرابات في وظيفة الكبد/اضطرابات في اختبار وظائف الكبد، ارتفاع الأنزيمات الناقلة للألانين والأسبارتات، ارتفاع الأنزيمات الكبدية، نزف مفصلي، نزوف رضحية.

الجرعة وطريقة الاستعمال:

تبلع المحفظة كاملة مع الماء ويمكن تناولها مع أو بدون طعام.

على المرضى تجنب كسر أو مضغ المحفظة أو إفراغ الحبيبات منها لأن ذلك قد يزيد من خطر حدوث النزف.

1- الوقاية الأولية من الانصمامات الخثرية الوريدية بعد العمليات الجراحية الانتقائية لاستبدال الورك أو الركبة:

إن الجرعة الموصى بها هي 220 ملغ مرة واحدة يومياً (أي محفظتين عيار 110 ملغ معاً). يجب أن يبدأ العلاج الفموي خلال 1 إلى 4 ساعات من استكمال الجراحة حيث تستعمل محفظة واحدة في اليوم الأول ثم يستمر بعدها العلاج باستعمال محفظتين مرة يومياً.

مدة العلاج:يجب استكمال فترة العلاج الكلية التي تبلغ 10 أيام في المرضى الذين خضعوا لجراحة انتقائية لاستبدال الركبة وتبلغ 28-35 يوماً في المرضى الذين خضعوا لجراحة انتقائية لاستبدال الورك.

من أجل كلا العمليتين إذا لم يتم التأكد من حصول الإرقاء يمكن تأخير البدء بالمعالجة. إذا لم تبدأ المعالجة في نفس اليوم الذي أجريت فيه العملية يجب البدء بمحفظتين مرة واحدة يومياً.

يجب الحذر أثناء علاج الحالات التالية: كبار السن (75 عاما أو أكبر) والمرضى المصابين باعتلال متوسط الشدة في الوظيفة الكلوية (تصفية الكرياتينين 30-50 مل/دقيقة)، والمرضى الذين يتناولون المثبطات الخفيفة إلى المعتدلة للناقل P-gp (كالكينيدين أو الأميودارون أو الفيراباميل) بالتزامن مع هذا المنتج (يؤخذ الدوائين بنفس الوقت)، ويجب أن يبدأ العلاج خلال 1 إلى 4 ساعات من استكمال الجراحة حيث تستعمل محفظة واحدة عيار 75 ملغ في اليوم الأول ثم يستمر بعدها العلاج بتناول 150 ملغ يومياً (محفظتين عيار 75 ملغ معاً)، واستكمال العلاج كما هو موضح سابقاً.

في المرضى المصابين باعتلال كلوي معتدل ويتناولون دابيغاتران إتيكسيلات بالتزامن مع الفيراباميل يجب أن يؤخذ في الاعتبار خفض جرعة الدابيغاتران إلى 75 ملغ يومياً.

تغيير النظام العلاجي:

المرضى الذين سيتم تغيير النظام العلاجي لديهم		النصائح
من	إلى
دابيغاتران	مضادات التخثر الحقنية	الانتظار 24 ساعة بعد آخر جرعة من الدابيغاتران
مضادات التخثر الحقنية	دابيغاتران	يجب إيقاف مضاد التخثر الحقني وإعطاء الدابيغاتران قبل 0- 2 ساعة من موعد الجرعة التالية لنظام العلاج البديل، أو يعطى في الوقت ذاته الذي تم فيه إيقاف العلاج في حال العلاج المستمر (كالهيبارين غير المجزأ المعطى وريديا)

عند الأطفال: لا يوجد استعمال للدابيغاتران عند الأطفال من أجل هذا الاستطباب.

في حال تفويت جرعة، يتابع المريض العلاج بالجرعة اليومية التالية في وقتها المحدد. لا يجوز مضاعفة جرعة للتعويض عن جرعة فائتة.

2- الوقاية من السكتة والانصمام الجهازي في المصابين برجفان أذيني لا صمامي مع واحد أو أكثر من عوامل الخطورة وكذلك علاج خثار الوريد العميق DVT والانصمام الرئوي PE والوقاية من معاودتهما:

الجرعة المنصوح بها من الدابيغاتران 300 ملغ/اليوم تؤخذ كمحفظة واحدة من عيار 150 ملغ مرتين/اليوم. في حالاتDVT وPEيبدأ استعمال الدابيغاتران بعد المعالجة بمضاد تخثر حقني لمدة خمسة أيام على الأقل.

مدة العلاج:يجب الاستمرار بعلاج السكتة والانصمام الجهازي لفترة طويلة في حال الرجفان الأذيني اللاصمامي أما في حالات DVT وPE تختلف مدة العلاج حسب الحالة الفردية مع تقييم المنفعة من العلاج بالمقارنة مع خطر النزف، تستلزم الحالات التي تتضمن عوامل خطورة عابرة (جراحة حديثة، رضح، عدم حركة) فترة علاج قصيرة (3 أشهر على الأقل) أما مع عوامل الخطورة الدائمة أو DVT أو PE مجهولي السبب يلزم العلاج لفترات أطول.

يجب استشارة الطبيب مباشرة في حال عدم تحمل الدابيغاتران من قبل المريض.

المرضى الذين لديهم خطر نزف مرتفع، ينصح بإعطائهم جرعة 220 ملغ تؤخذ كمحفظة واحدة 110 ملغ مرتين يوميا. يجب إيقاف العلاج عند حدوث النزف. ينصح بإعطاء هذه الجرعة اليومية المخفضة للمرضى بعمر 80 عاما وأكبر (بسبب زيادة خطر النزف) وفي المرضى الذين يستعملون الفيراباميل بشكل متزامن (يجب تناول الدوائين في نفس الوقت).

في المجموعات التالية من المرضى: قد تكون الجرعة اليومية 300 ملغ أو 220 بعد تقييم الحالة بشكل فردي تبعاً لخطر الانصمام الخثري وخطر النزف: كبار السن بعمر بين 75-80 عاما، المرضى المصابين باعتلال كلوي متوسط الشدة، المرضى المصابين بالتهاب المعدة أو التهاب المريء أو القلس المريئي المعدي.

كبار السن بعمر 75-80 عاما: يجب معالجتهم بجرعة يومية 300 ملغ تؤخذ كمحفظة واحدة 150 ملغ مرتين يوميا. في حال كان خطر الانصمامات الخثرية منخفض وخطر النزف كبير تؤخذ جرعة 220 ملغ كمحفظة واحدة 110 ملغ مرتين يوميا، حسب تقييم الطبيب.

مرضى الاعتلال الكلوي المتوسط: الجرعة المنصوح بها هي 300 ملغ تؤخذ كمحفظة واحدة 150 ملغ مرتين يوميا. يؤخذ بالاعتبار إنقاص الجرعة إلى 220 ملغ كمحفظة واحدة 110 ملغ مرتين يوميا في حال كان خطر النزف كبير. يتطلب الاعتلال الكلوي مراقبة عن كثب.

تغيير النظام العلاجي:

المرضى الذين سيتم تغيير النظام العلاجي لديهم			النصائح
من	إلى
دابيغاتران	مضادات التخثر الحقنية		الانتظار 12 ساعة بعد آخر جرعة من دابيغاتران
مضادات التخثر الحقنية	دابيغاتران	يجب إيقاف مضاد التخثر الحقني وإعطاء دابيغاتران قبل 0- 2 ساعة من موعد الجرعة التالية لنظام العلاج البديل، أو يعطى في الوقت ذاته الذي تم فيه إيقاف العلاج في حال العلاج المستمر (كالهيبارين غير المجزأ المعطى وريديا)
مضادات الفيتامين K (VKA)	دابيغاتران	يجب إيقاف مضادات الفيتامين K والبدء بإعطاء دابيغاتران بمجرد أن يكون المؤشر INRأقل من 2.0
دابيغاتران	مضادات الفيتامين K	تصفية الكرياتينين ≥50 مل/دقيقة، يتم البدء بإعطاء مضادات الفيتامين K  قبل 3 أيام من إيقاف دابيغاتران تصفية الكرياتينين ≥30 -<50 مل/دقيقة، يتم البدء بإعطاء مضادات فيتامين K قبل يومين من إيقاف دابيغاتران

من الممكن للمرضى أن يستمروا بتناول دابيغاتران خلال خضوعهم لتقويم نظم القلب.

عند الأطفال: لا يوجد استعمال للدابيغاتران عند الأطفال في الوقاية من السكتة والانصمامات الجهازية لدى مرضى الرجفان الأذيني اللاصمامي، كما لم يثبت أمان استعماله لعلاج الخثار الوريدي العميق والانصمام الرئوي عند الأطفال من الولادة حتى عمر أقل 18 عاما.

من الممكن تناول الجرعة التي تم نسيانها في أي وقت قبل 6 ساعات من موعد الجرعة التالية.أما بعد ذلك فيجب أن يتم حذف هذه الجرعة المنسية. لا يجوز مضاعفة الجرعة لتعويض جرعة منسية.

فرط الجرعة:

الجرعات المرتفعة تعرض المرضى لخطر النزف. لا يوجد ترياق للدابيغاتران. في حال حدوث مضاعفات نزفية يجب إيقاف العلاج والتحري عن مصدر النزيف، ولأن الدابيغاتران يطرح بشكل رئيسي عن طريق البول يجب الحفاظ على إدرار كافي، كما يجب البدء بمعالجة داعمة مناسبة مثل الإرقاء الجراحي أو تعويض حجم الدم. يمكن التخلص من الدابيغاتران بالتحال ولكن لا توجد خبرة سريرية كافية مع استعمالها.

التعبئة:  كل عبوة كرتونية  من براداتران  تحوي  10 ( شريط  في كل عبوة)  أو 30  كبسولة ( 3 شرائط في كل عبوة) . في كل شريط 10 كبسول.                                                                      

شروط الحفظ: تحفظ في درجة حرارة أقل من 30°م بعيدا عن الرطوبة.